景卫发〔2023〕357号

景泰县卫生健康局

关于印发《景泰县2023年慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》的通知

县人民医院、县疾控中心、各乡镇卫生院及社区卫生服务中心：

现将《景泰县2023年慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》下发给你们，请遵照执行。

景泰县卫生健康局

2023年10月7日

景泰县2023年慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案

为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》、《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》、《健康中国行动（2019-2030年）》文件精神，依据国家慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目管理办公室印发的《慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案》（2023年第二版），特制定本方案。

一、项目目标

通过探索和评估慢阻肺高危人群筛查和干预模式，提高公众知晓率，早期发现、诊断和干预慢阻肺高危人群和患者，延缓疾病的发生发展，降低疾病负担，使居民和患者获益。

1.为慢阻肺高危人群提供筛查、干预和长期随访服务，提高慢阻肺高危人群的早期发现率，提高慢阻肺患者的早诊早治率；

2.提升基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病筛查和干预的能力；

3.探索慢阻肺高危人群早期筛查和综合干预的适宜技术和管理模式，为全省范围内的推广奠定基础。

二、项目范围

项目在全县范围内实施，每县区对2000例35周岁至75周岁成人进行慢阻肺高危人群筛查，并对筛查出的高危人群400例（预计占筛查人群的20%）进行肺功能检查，同时对既往筛查出的1000例高危人群进行综合干预随访，全县2023度共计综合干预随访人数1400例。各基层医疗卫生机构在县级质控单位指导下开展监测工作，根据肺功能检查结果进行分级综合干预随访。

三、项目实施

主要工作内容为在社区人群中通过问卷和肺功能检查的方式开展慢阻肺高危人群筛查，并根据问卷和肺功能检查结果对人群进行分层分类综合干预，以提高居民呼吸健康水平。项目工作流程分为线上筛查、现场筛查、筛查后干预三个部分。（详见附件2）    

（一）线上筛查

各承担单位在项目开始后，通过海报、新媒体、入户宣传等方式展开组织动员居民参加线上筛查。通过筛查系统为本单位申请建立独立的二维码，用于开展线上筛查。线上筛查填写的信息包括线上筛查知情同意书、个人信息慢阻肺筛查问卷（COPD-SQ问卷）。筛查对象可通过二维码扫描自行填写、可代配偶/父母/祖父母/外祖父母/其他亲属进行填写或在工作人员的协助下，填写姓名、身份证号、手机号、家庭住址等信息，系统对身份证号进行校验无误后可填写慢阻肺筛查问卷，系统自动计算得出筛查问卷得分。系统会自动为每一位填写线上筛查问卷的人员分配唯一编码。

筛查问卷得分小于16分者：为非高危人群，系统提供电子健康科普宣传资料，项目承担单位每月定期组织健康宣教活动一次。

筛查问卷得分大于等于16分者：为需要参加现场筛查的人群。项目承担单位负责人查阅需要到本项目承担单位参加现场筛查的人员名单。

筛查对象的入选标准：（1）年龄35-75岁；（2）项目点常住民，筛查前1年在项目点内居住6个月以上；（3）自愿参加并且签署知情同意书。

筛查对象的编码规则：每个筛查对象编码12位，编码规则：2位省份代码+2位区县代码+2位项目承担单位代码+2位项目期号+4位高危对象入组顺序编码。省份代码为62；2位区县代码：景泰县为05；2位项目承担单位代码由县区卫生健康局根据本地区项目执行单位的数目从01开始编制并下发；期号代表此项目开展第几期（本年度为第3期，03）；后4位代表参与筛查的对象编号，从0001开始，直至2000，依照入组先后顺序依次排序。

（二）现场筛查

各单位根据自身工作量实际情况，可在系统中确定并导出本次现场筛查的人员名单，通知筛查时间和地点，进行相关准备工作。由于现场筛查需进行详细问卷调查、身体测量和舒张前和/或后肺功能检查，为了避免人群聚集，每次预约到现场筛查人数不超过30人/半天。

筛查对象来到项目承担单位，工作人员核对现场筛查名单和入选排除标准无误后，筛查对象签署知情同意书，知情同意书拍照上传系统后，进入筛查工作流程。纸版知情同意书保留在项目点备查。

知情同意：本项目坚持自愿参与和知情同意的原则。本项目工作人员必须确保清楚且充分告知筛查对象项目的目的、潜在风险和利益，以及其他有关的关键问题。在筛查对象参加项目前，必须获取每位筛查对象本人自愿签署（或按手印）的书面知情同意。对于不能依从本项目流程的个体，不宜入选。

现场筛查工作流程：

1.详细问卷调查：线上筛查COPD-SQ≥16分的人群，需在筛查现场填写详细调查问卷，包括基本信息、吸烟状况、体力活动、病史等。现场调查问卷由工作人员使用电脑离线询问和填写。

2.身体测量：填写完现场调查问卷后，测量项目包括心率、血压、外周血氧饱和度（Sp02）、身高、体重、腰围、臀围。各项目承担单位自行准备身体测量相关设备，设备参数应符合项目组要求。

3.血常规检查：高危人群在基线现场筛查时，进行血常规检查，如有3个月内血常规检测报告，可不再重复检测。血常规检测应避免在急性感染、慢性病急性发作期等期间进行。

4.肺功能检查：身体测量完成后，进行舒张前肺功能检查。各项目承担单位的肺功能检查的人员应在接受肺功能检查操作培训和质控培训后，再开展检查。支气管舒张前FEV1/FVC≥0.7的人群确定为慢阻肺高危人群Ⅰ，支气管舒张前FEV1/FVC<0.7但支气管舒张后FEV1/FVC≥0.7的人群确定为慢阻肺高危人群Ⅱ，开展高危人群综合干预。支气管舒张前FEV1/FVC<0.7且支气管舒张后仍FEV1/FVC<0.7的人群，为拟诊慢阻肺的人群，推荐到上级医院呼吸专科医生处就诊，确定慢阻肺诊断和治疗方案。现场工作详细流程、现场调查问卷、肺功能操作等，详见附件2。

（三）筛查后干预

对慢阻肺高危人群（Ⅰ、Ⅱ）和慢阻肺患者进行分级综合干预和随访。对于慢阻肺高危人群Ⅰ和Ⅱ组，开展各有侧重的包括健康教育、戒烟宣教、生活方式指导、症状监测、疫苗接种、体力活动指导等健康宣教，每年复查肺功能。对于慢阻肺患者，开展包括疾病相关知识宣教、戒烟干预、疫苗接种、康复指导等，每年监测其治疗依从性、肺功能、疾病急性加重住院情况、全因住院情况及死亡信息。各任务承担单位可参照本项目制定的《慢阻肺高危人群Ⅰ干预手册》、《慢阻肺高危人群Ⅱ干预手册》、《慢阻肺患者干预手册》对筛查出来的高危对象进行综合干预，同时给患者提供宣传彩页、多媒体信息等健康宣教资料。

1.慢阻肺高危人群Ⅰ干预

经过肺功能检查确认为慢阻肺高危人群Ⅰ的筛查对象，即刻开展干预。将慢阻肺高危人群Ⅰ干预宣传页发放患者，进行第一次综合干预；在筛查6个月后电话随访受试者，了解第一次干预效果，进行第二次综合干预；12个月后，对高危人群Ⅰ进行随访，开展问卷调查、舒张前肺功能检查与舒张后肺功能检查，并再次进行干预；此后每年进行一次随访和综合干预。

2.慢阻肺高危人群Ⅱ干预

经过肺功能检查确认为慢阻肺高危人群Ⅱ的筛查对象，即刻开展干预。将慢阻肺高危人群Ⅱ干预宣传页发放患者，进行第一次综合干预；在筛查6个月后进行面对面随访受试者，再次进行舒张前后肺功能检查，了解肺功能动态变化以及第一次干预效果，进行第二次综合干预；12个月后，对高危人群Ⅱ进行随访，开展问卷调查、舒张前肺功能检查与舒张后肺功能检查，并再次进行干预；此后每年进行一次随访和综合干预。

3.慢阻肺患者干预

经过肺功能检查拟诊为慢阻肺的筛查对象，建议筛查对象到上级医院由呼吸专科医生进一步明确诊断和治疗。1个月后电话随访，了解其在上级医院确诊结果和治疗方案，诊断为慢阻肺的患者，开展即刻干预，诊断为其他肺部疾病的患者建议其继续专科就诊，随访结束。若复查支气管扩张试验后FEV1/FVC≥0.7则归为慢阻肺高危人群Ⅱ；3个月后，电话随访慢阻肺患者，了解其是否戒烟、是否遵照治疗方案治疗等，同时进行第二次综合干预；12个月后，对慢阻肺患者进行随访，开展问卷调查、舒张前肺功能检查与舒张后肺功能检查；此后每年进行一次随访和综合干预。

四、项目技术管理

（一）组织管理及实施

1.技术指导机构和项目管理办公室

由县卫生健康局组建县级项目管理办公室（办公室设在县疾控中心），主要统筹本项目点内项目管理工作，推动项目实施。指定景泰县人民医院为质控组牵头单位，进行项目技术培训、技术指导和肺功能质控，确保完成项目任务。

2.项目承担单位

项目承担单位是项目的具体执行单位，职责包括组织动员线上问卷筛查、组织现场问卷调查和肺功能检查，以及慢阻肺病高危人群分级综合干预等，应严格按照项目行政和技术方案要求保质、保量、按时完成项目，并接受各级行政主管部门和国家、省、市级项目管理办公室的核查、考核和评估。

项目承担单位需具备以下条件：①前期已经配备便携式肺功能仪的基层医疗机构或者二级及以上医疗机构；②可以开展支气管舒张试验；③可每日联网进行数据同步上传。

（二）项目信息化管理平台

为便于项目各级行政、技术机构对项目进行高效率、高质量的项目管理、监督，国家呼吸医学中心会同中国疾控中心，基于项目内容及管理特点建立项目信息化管理平台，各级机构通过不同的管理权限进行分级管理（表1、图1、2）。

本项目官网网站：https://screening.chinancrm.org.cn/

本项目信息化平台网站网址：https://shaicha.chinancrm.org.cn/admin/#/login

现场筛查数据填写上报客户端：客户端软件从项目官网下载（初始密码111111）

表1  项目信息化管理平台功能介绍

图1  项目信息化平台架构关系图

图2  各级账号开通流程与权限说明

（三）数据采集、管理及报告

1.数据采集

采用电子数据采集工具用于现场采集数据的录入，本项目采用离线录入和线上录入结合的方式进行。每日现场筛查工作完成后，项目数据员集中将肺功能检查数据和报告上传到系统中，离线版数据每日联网同步到系统中。

2.数据管理和保存

所有项目数据将被安全储存于专用服务器。根据在本项目中所承担的工作任务，工作人员将被限定执行功能和数据访问权限。获得授权的项目工作人员每次进入数据服务器都需要独一的用户名和密码。对数据所做的任何修改，均需数据使用者输入其用户名及密码作为电子签名，并留下记录。

3.数据审核和质控

市级技术指导单位委托市疾控中心对项目数据的完整性、逻辑性进行核查，及时发现问题及时解决，专人负责，市第一人民医院定期组织质控专家对肺功能检查结果质控。

县卫生健康局和技术执行机构可以通过信息化管理平台对数据进行监测，及时了解项目进展及数据采集情况。信息平台将设立单独模块进行肺功能报告的质控。在信息化管理平台中，对不同类型的工作人员分别给予不同的操作权限。

（四）培训及考核

1、业务培训

县质控单位（县人民医院）负责对全县的项目承担单位的项目管理及全部工作人员进行培训。培训内容要涵盖项目方案、体格检查、肺功能检查、调查问卷以及信息化系统操作等。

2、质量控制

县质控单位（县人民医院）负责本县内项目推动和质量控制。重点质控本县肺功能检查质量；组织并实施对项目承担单位的现场考核；负责项目数据监测，处理项目运行期间质量事件；负责项目点的项目数据管理和审核。

每个项目承担单位在启动项目后开展的所有肺功能检查均应经过县质控组的质控。县质控组应对本项目点所有的肺功能检查结果进行线上质控，市级质控组定期抽查肺功能检查结果进行线上质控。详细肺功能质控要求请见《肺功能检查操作和质控工作手册》。

3、项目考核

市级质控组负责对各县区以及各项目点进行年度考核。按照国家卫生健康委相关文件要求，2023年度考核指标为筛查任务完成率和高危人群肺功能检查任务完成率。指标计算方法，筛查任务完成率（95%）：实际筛查人数/初筛任务数×100%，高危人群肺功能检查任务完成率（100%）：肺功能检查完成人数/肺功能检查任务数×100%。

五、项目经费

本年度，项目资金为23万，主要用于项目培训、督导考核、技术指导和数据质量管理及项目的具体实施。

六、工作要求

（一）要加强对项目实施的监管，严格按照实施方案的要求，加快项目执行进度，确保项目实施质量，同时要加强项目资金使用监管，确保资金安全。

（二）要及时总结项目实施过程中好的经验和做法，报省项目办公室以便推广应用。项目实施中存在的问题及时向市卫生健康委反馈，以便完善相关政策。

附件：项目筛查工作流程

附件：

项目筛查工作流程