一、制定出台的原因

　　至2021年5月31日，《白银市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》（市政办发〔2016〕68号）五年有效期已满。为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，按照国家、省、市深化医疗保障制度改革的要求，结合我市实际情况，市医保局起草了新的《白银市职工基本医疗保险市级统筹办法》。

　　二、基本架构及重点内容

　　《白银市职工基本医疗保险市级统筹办法》共8章34条，分为：总则、费用筹集、基金的组成和使用、医疗待遇、就医管理和结算、定点医药机构管理、基金管理和监督、附则。重点内容如下：

　　（一）参保缴费和基金筹集

　　《办法》适用于本市各级国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位及其在职职工、退休人员和灵活就业人员。职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按照全部参保职工个人缴费基数之和的6.5％缴纳;职工每月按照本人上一年度月平均工资的2%缴纳；无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可自愿参加职工基本医疗保险，缴费基数为全省上年度在岗职工平均工资的60%，缴费比例为8%。

　　（二）基金的组成和使用

　　职工基本医疗保险基金划分为统筹基金和个人账户两部分。

　　1.个人账户。 在职职工个人账户包括职工个人缴纳的基本医疗保险费和用人单位缴费中按本人缴费基数1.5%划入的部分；灵活就业人员个人账户按本人缴费基数的3.5%划入；退休人员个人账户实行定额划入，划入金额参照全市退休人员人均养老金的3.5%适时调整。个人账户主要用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医和定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的政策范围内费用。

　　2.统筹基金。统筹基金包括用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例计入个人账户后的剩余部分、统筹基金的结余及利息、按规定收取的滞纳金和政府补助资金。统筹基金用于支付职工住院医疗费和慢性特殊病种的门诊医疗费，以及职工生育医疗费、计划生育医疗费和生育津贴。

　　（三）基本医疗保险待遇

　　1.住院医疗费用。年度支付限额8万元。市内一、二、三级医疗机构的起付标准分别为200元、500元和1000元，报销比例分别为93%、90%和87%。转省外就医起付标准3000元，报销比例87%。转省内就医、异地安置、异地长期居住和常住异地工作人员，与市内就医人员执行同一起付标准和报销比例。临时外出异地就医与转诊转院执行同一起付标准，报销比例降低20%。

　　2.门诊医疗费用。普通门诊医疗费用按国家和省上建立健全门诊共济保障机制的指导意见和实施方案贯彻落实。门诊慢性特殊病种范围按全省的规定执行，管理办法由市医保部门会同相关部门另行制定。

　　（四）生育医疗保险待遇

　　1.生育医疗费。孕期检查和分娩发生的医疗费用实行定额支付。孕期检查每人500元；一、二级医院正常分娩1800元，三级医院正常分娩2200元；一、二级医院剖腹产3800元，三级医院剖腹产4200元。生育并发症、合并症的住院医疗费用按照基本医疗保险待遇规定报销。

　　2.计划生育医疗费。实施人工流产术或引产术发生的医疗费用最高支付限额1600元。

　　3.生育津贴。女职工在生育产假或实施计划生育手术休假期间，用人单位停发工资的，按照用人单位上年度职工月平均工资计发生育津贴。

　　（五）基金管理

　　职工基本医疗保险基金纳入市级财政专户管理，实行收支两条线，分账核算，专款专用，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和预决算制度。建立医保基金总额预算管理制度，推行按病种、按人头、按床日付费等多元复合式医保支付方式，逐步扩大日间手术付费覆盖范围，有序推进按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值付费（DIP）的医保支付方式改革。实行定点医疗机构医保资金周转金制度，完善总额控制、结余留用、超支分担机制，探索实行紧密型医疗联合体总额打包付费。

　　三、主要修订的内容

　　（一）规范险种名称。对照《国家医疗保障待遇清单》，将“城镇职工基本医疗保险”名称规范为“职工基本医疗保险”。

　　（二）统一补缴基数和比例。原办法有三种补缴医保费的情形，三种情形的补缴基数、比例各不相同，无法在全省医疗保障信息系统中进行配置。新办法将补缴标准统一为：按2020年全省在岗职工平均工资80%的6%缴纳统筹部分，不划拨个人账户和追溯报销医疗费用。

　　（三）提高住院起付标准。结合全市经济社会发展水平和医疗服务价格调整，参考我省其他市州起付标准设置情况，将市内一、二、三级医院及转省外就医的起付标准分别提高到200元、500元、1000元和3000元。

　　（四）落实省内无异地直接结算工作。省内异地转诊人员与市内就医人员执行同一起付标准和报销比例；省内临时外出异地就医人员无需备案，与市内就医执行同一起付标准，报销比例降低20%。

　　（五）调整生育保险待遇政策。

　　1.将生育保险医疗费待遇等待期调整为3个月，与基本医疗保险待遇等待期一致。

　　2.提高孕期检查费、分娩住院、计划生育医疗费支付标准。

　　（六）为门诊共济制度预留政策空间。2021年12月份，《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》出台。按照全省统一要求，我市的职工医保门诊共济保障机制实施细则将在2022年6月底前出台，2023年1月启动实施。

　　（七）规范不予支付的范围。基金不予支付的范围严格执行《国家医疗保障待遇清单》相关规定。