2016年，世界银行等撰写的《深化中国医药卫生体制改革 建设基于价值的优质服务提供体系》研究报告提出了打造以人为本的整合型服务（PCIC）的一揽子建议。国际经验表明，受居民就医习惯、资源配置、医保支付等多方因素的影响，整合型医疗卫生服务体系不可一蹴而就，需要长期不断的努力。我国整合型医疗卫生服务体系的主要形式有城市医疗集团、县域医共体、专科联盟和远程医疗协作等，其核心目的就是通过体制机制改革，促进医院之间以及与基层医疗卫生机构之间形成合作及利益机制，提升双方服务能力。本研究采用典型案例访谈法和主题框架法，从管理、服务、责任、利益等角度，分析我国整合型医疗卫生服务体系的关键点。

目前，我国最为成熟的整合型医疗卫生服务形式是紧密型县域医共体，其建设和发展经验为医疗卫生供给侧改革提供了一种可行的解决方案，同时也为基层医疗卫生机构走出困境、促进分级诊疗提供了有效路径。紧密型县域医共体的核心包括责任共同体、管理共同体、服务共同体和利益共同体四个维度（见表1）。

整合型医疗卫生服务体系的核心是保证服务的连续性，对此需要几个支撑条件：一是信息连续性，即需要持续地提供医学信息服务；二是关系连续性，即需要提供者与患者保持一致的高质量关系；三是管理连续性，即需要提供及时、协调和综合的服务。在现实中，每个医疗机构使用各自应用系统和数据采集系统，患者公共卫生与病历信息也是自然分散在不同系统，因此信息整合是整合型医疗卫生服务体系的首要关键点，必须保证不同机构之间信息有效互联互通，从而确保患者健康信息、电子病历信息的连续采集与整合。在信息整合的基础上，急性病患者大多能在县域内的一家医疗机构相应科室完成治疗，信息流相对单一。随着我国慢性病问题越来越严重，慢性病多病共发带来大量患者在不同机构就诊，由此出现不同机构、医保及患者的信息交叉，目前由于医联体内部紧密联合程度不一，主要以开展技术培训、人员下沉、检查共享为主，还是不能解决患者服务连续性问题。通过设立健康代理平台，将不同机构、医保及患者信息有机结合或密切对接，可以促进慢性病患者服务的连续性。

设置健康代理平台要考虑医疗卫生机构服务人口数，同时还要考虑每类机构的医疗技术和管理能力。表2给出了我国不同行政区划数量及所在区域的医疗机构数量，测算出每个机构的平均服务人口数。可以看出，不同行政区域下每个机构的平均服务人口数差异较大，从每个大区机构服务3143万人到每个村卫生室/诊所服务0.16万人。

给出了不同类型机构的接近患者能力、技术与管理能力，可以看出，每个机构平均管理人数越少，其接近患者的能力相对越强，而技术和管理能力主要通过机构平均每年提供门急诊人次数、出院人次数和手术人次数进行综合判定。综合来看，整合型医疗卫生服务体系的健康代理平台应设置在县（区）医院，同时考虑到不同地区医疗卫生机构服务人口、技术及管理能力各不相同，西部地区的健康代理平台可以上升到地市级医院，而东部地区的健康代理平台可以下沉到乡镇卫生院/社区卫生服务中心。从长远来看，我国健康代理平台最终由全科医生或家庭医生团队来管理较为合适。

目前，我国医疗卫生服务的整合机制多样，包括：以政府为主导的行政推动机制，以医保管理为突破口的利益整合机制，以提高精细化程度为主的管理整合机制，以加强基层财政资金管理为主的财政整合机制，还有以专科为牵头的专科整合机制或传统帮扶机制。但只有针对居民健康的整合购买方式，才会带来以人为本的整合服务。因此，支付方式改革是整合型医疗卫生服务体系的一个关键点。

整合型医疗卫生服务体系的支付方式通过四个环节，最终实现优化结构、提升能力和提升效率。一是总额预算，这里是指对医保收入进行预算，而不是医疗机构的历史总额。二是在总额预算下，医保对整合型服务体系进行绩效结算，引导服务体系主动做好预防保健和健康管理。三是实施医保结余调价，当年结余通过调整医疗服务价格来吸收，调价的基础是相应的成本基础数据，并做好与医保支付、医疗控费和财政投入等政策的衔接。四是对超支部分，需要医保、医疗机构和财政进行三方协商，确定是否为合理超支以及如何分摊和消化相应的超支。

不同支付方式产生不同的医疗行为，对门诊、住院及资源有效使用都会产生不同的影响。按人头总额预付、按病组付费，能够有效引导医疗卫生机构规范诊疗行为、主动控费。因此，要推进住院按病组付费的医保支付方式改革，病组权重向技术和基层倾斜。此外，还需考虑基本公共卫生服务、重大公共卫生服务等财政资金以区域为单位进行管理、考核和分配的具体措施。

从当前的实践可以看出，责任共同体以及完善治理是整合型医疗卫生服务体系的第三个关键点。责任共同体包括医共体管理委员会、卫生健康行政部门、医共体及其成员单位，只有明确责任共同体的治理结构，才能保障管理共同体、服务共同体的实现。

（1）在管理体制上，建立“横向集权、纵向分权、三级治理”的组织架构。“横向集权”指区域公共服务局整合教育、卫生、文化、体育等多个公共服务管理职能，下设健康保障部，整合公共卫生服务、基层医疗服务、住院医疗服务和医疗保险管理职能。“纵向分权”指出资人拥有机构的所有权，政府行使行业管理权，管理者负责机构运营。“三级治理”是指二级以上医院设置理事会、院长、执行董事三级治理结构。

（2）组建医共体管理委员会，作为出资人，履行基本建设、卫生筹资、行业监督、绩效考核与质量保证等职责。强化部门之间横向统筹协调，扩大医疗卫生机构管理自主权，实现“管办分开”。

（3）进一步明确各级卫生健康行政部门的职能定位，鼓励地方探索将县（区）疾病预防控制中心并入卫生健康行政部门，强化全行业管理。同时，强化卫生健康行政部门的纵向指导作用，联合多部门开展综合监管，强化信息监管。

（4）医院实施党委领导的院长负责制，强化医院预决算管理，用评审、评价手段代替行政管理，有条件的县（区）可设置多个医共体，形成竞争机制。