1.城乡居民的三重医疗保障制度：包括城乡居民基本医疗保险、居民大病保险和医疗救助。城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)是为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。医疗救助对困难群众参加居民医保的个人缴费部分给予资助，对困难群众经居民医保、大病保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

 2.政策范围内医疗费用：参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，包括基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录中的甲类费用和乙类费用的90%，不包含药品、项目和耗材超过限价标准部分的费用。

 3.起付标准：医疗保险统筹基金对参保人发生的政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

 4.支付限额：医保基金最高支付限额，参保人可以从医保基金获得的最高报销金额。

（一）参保缴费

5.参保范围：未参加职工医保的全体城乡居民。

6.缴费标准：执行全省统一标准，每年调整。2023年度的个人缴费标准为350元。

7.缴费时间：每年下半年预缴次年费用。2023年度居民医保的集中缴费期为2022年8月24日至12月31日，延长缴费期为2023年1月1日至3月31日和2023年5月17日至6月30日。在集中缴费期预缴居民医保的城乡居民，待遇享受期为次年1月1日至12月31日；在延长期内缴费的城乡居民，待遇享受期为缴费次月1日至12月31日。

8.新生儿参保缴费：新生儿自出生之日起90天（含）内按规定办理参保登记并缴费的，从出生之日起至当年12月31日享受居民医保待遇。10月1日至12月31日出生的新生儿，因户籍等问题当年未能参保缴费，可在新生儿出生之日起90天（含）内办理次年居民医保参保登记并缴纳相关费用，自出生之日起至次年12月31日享受居民医保待遇。

（二）待遇享受

9.普通门诊医疗费用：参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，乡级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）按65%比例报销，村级定点医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站）按70%比例报销，支付限额为每人每年150 元。

10.慢性特殊疾病门诊（以下简称门诊慢特病）医疗费用：我市将50种慢性特殊疾病门诊医疗费用纳入了居民医保报销范围，在相应病种年度报销限额内，患者发生的政策范围内医疗费用按70%进行报销。

50种门诊慢特病病种：Ⅰ类（7种）包括尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗；Ⅱ类（10种）包括苯丙酮尿症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死；Ⅲ类（14种）包括脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症；Ⅳ类（11种）包括高血压病（Ⅱ级及以上）、风湿（类风湿）性关节炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、普通肺结核、黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾；精神疾病类（8种）包括精神分裂症、抑郁症、躁狂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

门诊慢特病年度报销限额：Ⅰ类2万元（其中尿毒症透析治疗6万元），Ⅱ类1万元（其中苯丙酮尿症1.4万元），Ⅲ类3000元，Ⅳ类1000元，精神疾病类6000元。

11.“两病”门诊用药专项保障：达不到门诊慢特病认定标准的高血压、糖尿病（简称“两病”）患者在基层医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，不设起付线，在年度支付限额内按 50%的比例进行报销。年度最高支付限额分别为高血压400元、糖尿病800元、合并患有高血压和糖尿病的参保人员年度支付限额1200元。

12.谈判药品医疗费用：对纳入《国家基本医保、工伤保险和生育保险药品目录》的谈判药品实施“双通道”管理和常规目录乙类管理。参保患者使用常规目录乙类管理的谈判药品，按现行居民医保政策和经办服务管理规定执行。参保患者住院使用“双通道”管理谈判药品不需单独审批，其费用与当次住院其他医疗费用一并结算。参保居民门诊使用“双通道”管理的谈判药品，需单独审批，先个人自付20%后再按固定比例75%结算，年度支付最高限额5万元。

13.住院医疗费用：

（1）参保居民在市内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用年度报销限额5万元，一、二、三级医疗机构的起付标准分别是200元、700元和1200元，报销比例分别是80%、75%和70%。连续参保两年以上的人员报销比例提高5个百分点，年度报销限额提高1万元。

（2）异地长期居住人员在备案地定点医疗机构住院就医，执行市内同级定点医疗机构的起付标准和支付比例。省内异地转诊人员和省内异地急诊人员在备案地定点医疗机构住院就医，执行市内同级定点医疗机构的起付线标准和支付比例。跨省异地转诊人员和跨省异地急诊抢救人员在备案地定点医疗机构住院就医的起付标准为3000元，执行市内同级医疗机构的支付比例。没有长期异地居住证明和转院证明、也不属于急诊抢救的临时外出就医人员，支付比例比市内同级医疗机构降低20个百分点，其中跨省临时外出就医人员的起付标准为3000元，省内临时外出就医人员执行市内同级别医疗机构的起付标准。

  14.待遇标准：参保居民政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病费用按居民医保政策规定报销后，个人自负政策范围内医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销60%;1-2万元（含2万元）报销65%;2-5万元（含5万元）报销70%;5-10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。对低保对象、特困人员（孤儿）和返贫致贫人口实施倾斜保障政策，大病保险起付标准为2500元，分段报销比例分别提高5个百分点。

  15.意外伤害待遇：参保居民发生的无第三方责任人的意外伤害所致政策范围内住院医疗费用，居民大病保险最高报销限额2万元。无第三方责任人的意外伤害患者在申请医保报销时，医保部门委托商业保险公司进行外伤调查和责任认定，患者应当予以配合，经商业保险公司认定为不属于保险范围的意外伤害，不纳入基本医保和大病保险报销范围。对隐瞒事实产生的报销费用，查实后予以追回。

16.救助对象：特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童），城乡低保对象，农村返贫致贫人口，纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），过渡期内的已脱贫人口，城乡低保边缘家庭成员，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(简称因病致贫重病患者)。

17.参保资助：对困难群众参加居民医保的个人缴费部分实行全额或者定额资助。自2023年下半年参保缴费（待遇享受期为2024年1月1日至12月31日）起，对孤儿、特困家庭成员给予全额资助，农村一、二类低保（含城市低保全额保障对象）和农村返贫致贫人口的资助标准为310元，农村三、四类低保（含城市低保差额保障对象）和农村易返贫致贫人口的资助标准为250元，已脱贫人口的资助标准为100元，城乡低保边缘家庭成员的资助标准为100元。定额资助标准随经济社会发展、个人缴费水平变化等每年动态调整。

18.保障范围：救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病（统称门诊慢特病）需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。

19.救助标准（部分标准从2023年7月1日起执行）：

（1）对民政和乡村振兴部门认定的特困人员、孤儿、农村低保对象、城市保障对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫和已脱贫人口实行直接救助，普通疾病年度救助限额5万元，重特大疾病病种年度救助限额8万元，不设年度救助起付标准。其中，特困人员、孤儿按100%的比例实行救助；农村一、二类低保对象，城市低保全额保障对象和农村返贫致贫人口按 90%的比例实行救助；农村三、四类低保对象，城市低保差额保障对象和农村易返贫致贫人口按75%的比例实行救助；过渡期内的已脱贫人口医疗救助比例实行政策渐退，2023年按60%的比例实行救助。

重特大疾病病种（35种）：儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病、重症肺炎、休克、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、人工关节置换术（单侧）。

（2）对城乡低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者实行依申请救助。其中，城乡低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，个人负担部分按70％的比例实行救助；因病致贫重病患者年度救助起付标准为5000元，个人负担部分按70％的比例实行救助。

（3）对在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按60%的比例给予二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。

  20.居民医保转换至职工基本医疗保险：转换前连续2年（含2年）以上参加居民医保且中断缴费时间不超过3个月的，办理职工医保参保缴费，缴费当月正常享受职工基本医疗保险待遇并停止原参保关系；中断缴费时间超过3个月的，自缴费之日起，设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受职工医保待遇并停止原参保关系。

  21.职工基本医疗保险转换至居民医保：转换前连续2年（含2年）以上参加职工医保的不受居民医保参保缴费期限制，其中，中断缴费时间不超过3个月的，缴费后正常享受当年居民医保待遇；中断缴费时间超过3个月且错过居民医保参保缴费期的，自缴费之日起设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受当年居民医保待遇。

  22.参保居民跨区域参保待遇衔接：参保人员在省内跨统筹区连续参保，出院时跨年度的，按出院时医保关系所在地享受当地医保报销待遇。